Анкета для родителей

I

Сведения о семье

1.

Ф.И.О., дата рождения:

-

ребёнка _______________________________________________________________________

-

матери ________________________________________________________________________

-

отца __________________________________________________________________________

Члены семьи, проживающие вместе с ребёнком: ________________________________

Образование и профессия родителей:

-

матери ________________________________________________________________________

-

отца __________________________________________________________________________

4.

Бытовые условия (ребёнок имеет отдельную комнату или живёт в комнате с кем то (укажитк с кем): _________________________________________________________________

5.

Происходили ли в Вашей семье чрезвычайные ситуации (развод, смерть близких, долгое пребыване в больнице и др.)? ______________________________________________________

6.

Употребляют ли алкоголь члены Вашей семьи ?_____________________________________

7.

Наблюдались ли нервно-психические заболевания у членов Вашей семьи (в.т.ч. умерших)?________________________________________________________________________________

II

Сведения о ребёнке

1.

Каким по счёту родился Ваш ребёнок _____________________________________________

2.

Вес, рост ребёнка при рождении __________________________________________________

3.

Оценка по шкале Апгар: ________________________________________________________

4.

Врождённые пороки развития ребёнка _____________________________________________

5.

У каких специалистов наблюдались по первому году жизни __________________________

6.

Переносил ли ребёнок операции или наркоз ________________________________________

7.

Физическое развитие ребёнка на момент обращения (вес,рост) ________________________

III

Воспитание в семье

1.

Чем любит заниматься Ваш ребёнок?______________________________________________

2.

Как вы поощряете ребёнка ?______________________________________________________

3.

Как вы наказываете ребёнка ?____________________________________________________

4.

Кто преимущественно занимается воспитанием ребёнка ? ____________________________

5.

Кого больше слушается ребёнок?_________________________________________________

6.

Что вас беспокоит в ребёнке?_____________________________________________________

7.

Когда начались проблемы?_______________________________________________________

8.

Дополнительные сведения о развитии ребёнка, которые вы хотите сообщить ________________________________________________________________________________

9.

Ваши ожидания от посещения консультативного пункта _____________________________

________________________________________________________________________________

10.

Что вы думаете о перспективах развития ребёнка___________________________________

________________________________________________________________________________

11.

Что думают о перспективах развития ребёнка другие члены семьи:__________________________________________________________________________

Анкету заполнил:_________________________________________________________________

«____» ______________________ 201_

г.